深入解析：Ph-like ALL与芦可替尼的治疗新视角

　　在儿童白血病的诊疗领域，不同类型的白血病有着各自的特点与治疗难点。其中，费城染色体样急性淋巴细胞白血病(Ph-like ALL)和急性淋巴细胞白血病伴BCR - ABL融合基因阳性(Ph+ ALL)备受关注，而芦可替尼在这一领域的应用也逐渐成为研究热点。

　　一、Ph+ ALL：靶向药带来的生存率飞跃

　　在儿童白血病患者群体中，约5%的患者属于急性淋巴细胞白血病伴BCR - ABL融合基因阳性(Ph+ ALL)。在靶向药物尚未出现的年代，Ph+ ALL患者接受化疗治疗后，5年生存率仅有30%左右，这意味着大部分患者难以获得长期生存的机会，疾病复发和死亡的风险极高。

　　然而，随着医学研究的不断深入，BCR - ABL酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼和达沙替尼相继问世，为Ph+ ALL患者带来了新的希望。这两种靶向药物的应用，使得Ph+ ALL患者的5年生存率大幅提升，目前已超过70%。这一显著的变化，充分证明了靶向治疗在Ph+ ALL治疗中的重要性和有效性，也为其他类型白血病的治疗提供了宝贵的借鉴经验。

　　二、Ph-like ALL：特点与治疗现状

　　(一)定义与发病情况

　　还有一类急性淋巴细胞白血病患者，其基因表达谱与Ph+ ALL患者极为相似。虽然这类患者并不伴有BCR - ABL融合基因，但通常会伴有其他激酶信号通路相关分子异常，我们将其定义为费城染色体样急性淋巴细胞白血病(Ph-like ALL)。在儿童白血病患者总数中，Ph-like ALL的发病人数约占15%，是一个不可忽视的群体。

　　(二)治疗难题

　　Ph-like ALL患者面临着诸多治疗难题。首先，该类型白血病对传统化疗不敏感，这意味着单纯依靠化疗很难达到理想的治疗效果。其次，患者容易发生耐药情况，使得化疗的有效性进一步降低。此外，化疗后微小残留病灶(MRD)难以转阴，且容易复发，导致患者预后通常较差。目前，Ph-like ALL的治疗尚无明确指南，这给临床治疗带来了一定的挑战。

　　三、Ph-like ALL的靶向治疗探索

　　(一)与Ph+ ALL治疗的相似性

　　尽管Ph-like ALL和Ph+ ALL在基因特征上存在差异，但在治疗方面有一定的相似性。针对某些异常融合基因的Ph-like ALL患者，也可以尝试化疗联合靶向治疗的方法，这为改善Ph-like ALL患者的预后提供了新的途径。

　　(二)不同基因异常的靶向治疗选择

　　Abl类基因异常：当Ph-like ALL患者出现Abl类基因异常，包括ABL1、ABL2、CSF1R、PDGFRB重排时，可选择伊马替尼或达沙替尼进行靶向治疗。这两种药物能够特异性地作用于异常基因，抑制白血病细胞的增殖，从而达到治疗的目的。

　　JAK/STAT信号通路异常：JAK/STAT信号通路异常在Ph-like ALL中也较为常见，主要包括CRLF2重排、JAK2突变、EPOR重排，其中CRLF2重排伴JAK2点突变约占JAK/STAT信号通路异常的50%。无论出现哪种基因重排或突变形式，都会导致JAK/STAT信号通路异常激活，最终使白血病细胞持续增殖。芦可替尼作为JAK1和JAK2的选择性抑制剂，能够通过抑制JAK/STAT信号通路的异常激活，阻断肿瘤细胞的无限增殖。因此，针对JAK/STAT信号通路异常激活的Ph-like ALL患者，可考虑化疗联合芦可替尼靶向治疗。

　　四、芦可替尼的适应症与超说明书用药

　　(一)已批准适应症

　　目前，芦可替尼在我国已被批准用于骨髓纤维化和真性红细胞增多症等骨髓增生性恶性肿瘤的治疗。这表明芦可替尼在这些疾病的治疗中已经得到了官方的认可和应用，具有一定的疗效和安全性。

　　(二)超说明书用药情况

　　深圳市儿童超药品说明书用药专家共识(2022年试行版)指出，芦可替尼可超说明书用于儿童造血干细胞移植后急性移植物抗宿主病和噬血细胞综合征的治疗。此外，芦可替尼用于Ph-like ALL伴CRLF2重排/JAK2突变/EPOR重排的治疗也属于超说明书用药范畴。这意味着在使用芦可替尼治疗这些疾病时，需要更加谨慎地评估风险和获益。Ph-like ALL患者在接受芦可替尼治疗前，需要签署超说明书用药知情同意书，以确保患者和家属充分了解治疗的风险和可能的收益。

　　五、芦可替尼治疗Ph-like ALL的研究依据与效果

　　(一)体外研究协同作用

　　目前的体外研究表明，针对Ph-like ALL伴CRLF2重排，芦可替尼与传统化疗药物(长春新碱、地塞米松、左旋门冬酰胺酶)可产生协同作用，增强对白血病细胞的杀伤作用。这一发现为芦可替尼在Ph-like ALL治疗中的应用提供了理论依据，提示联合治疗可能比单一治疗更具优势。

　　(二)病例报道效果

　　国内外有多篇病例报道指出，芦可替尼联合传统化疗可以降低Ph-like ALL患者MRD，部分患者MRD可以转阴。这进一步证明了芦可替尼在Ph-like ALL治疗中的潜在疗效，为临床治疗提供了实践参考。然而，值得注意的是，仍有部分Ph-like ALL患者对化疗联合靶向治疗不敏感，这表明不同的患者可能存在个体差异，对于这部分患者，可能需要采用其他方法，如使用贝林妥欧单抗进一步治疗。

　　六、芦可替尼用药注意事项

　　(一)服用时间与漏服处理

　　芦可替尼总体安全性良好，不良反应大多可耐受。它对胃肠道影响较小，患者在餐前或餐后服用均可，这为患者提供了用药的便利性。但如果患者漏服某次药物，不应补服该次药物，而是应该按照原定给药方案，按时服用下次药物，以避免药物剂量过大导致不良反应增加。

　　(二)血液系统不良反应

　　芦可替尼可能造成血液系统不良反应，包括血小板减少、贫血和中性粒细胞减少。不过，以上情况一般是可逆的，医生会根据严重程度建议暂停用药或减少剂量。患者需要严格遵从调整后的新的服用方案，积极配合治疗，以确保用药安全。

　　(三)脂质参数监测

　　在芦可替尼治疗过程中，可能引起脂质参数升高，包括总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。因此，患者在治疗过程中需定期监测血脂，以便及时发现并处理血脂异常问题，预防心血管疾病等并发症的发生。

　　(四)接触与生殖毒性

　　家长在触碰到芦可替尼药片后应马上洗手，因为本药有生殖毒性，孕期和哺乳期妇女不建议接触此药。这是为了保护特殊人群的健康，避免药物对胎儿或婴儿造成潜在危害。

　　(五)药物相互作用

　　芦可替尼经CYP3A4和CYP2C9代谢，与多种药物都可产生相互作用。例如与利福平联用会降低芦可替尼的暴露量，这可能会增加治疗失败的风险。因此，建议患者在使用芦可替尼期间切不可在家中擅自用药，包括中药、中成药等，并在就医时需告知医生目前在服用芦可替尼，以便医生合理调整用药方案，避免药物相互作用带来的不良影响。

　　Ph-like ALL作为一种具有特殊基因特征和治疗难点的白血病类型，虽然目前治疗尚无明确指南，但化疗联合靶向治疗为其带来了新的希望。芦可替尼在Ph-like ALL治疗中的应用逐渐受到关注，同时也需要注意其用药过程中的各种事项，以确保治疗的安全性和有效性。未来，随着医学研究的不断深入，相信对于Ph-like ALL的治疗将会取得更加显著的进展。