抗巨细胞病毒注射液——西多福韦(昔多呋韦，Cidofovir)说明书解读：功效、用法、副作用及应对策略

　　西多福韦(别名昔多呋韦，英文名Cidofovir，商品名VISTIDE，化学名HPMPC)是由吉利德科学公司(Gilead Sciences)研发并生产的广谱抗病毒药物。它主要用于治疗艾滋病患者中的巨细胞病毒(CMV)视网膜炎，对多种DNA病毒的复制具有抑制作用。西多福韦于1996年获美国FDA批准上市，1998年4月30日获澳大利亚TGA批准，1997年4月23日获欧洲EMA批准，并在后续年份中陆续在其他国家获得批准。然而，截至目前，西多福韦尚未在中国正式上市，也未被纳入中国医保目录。

　　西多福韦的适应症

　　西多福韦注射液专门用于治疗获得性免疫缺陷综合症(艾滋病)患者的CMV视网膜炎。

　　对于其他CMV感染(如肺炎或肠胃炎)、先天性或新生儿CMV疾病，或非艾滋病毒感染者的CMV疾病，西多福韦注射液的安全性和有效性尚未得到确认。

　　西多福韦用法与用量

　　一般用药信息

　　使用西多福韦需由具备艾滋病毒感染管理经验的医生开具处方。

　　由于西多福韦必须与口服丙磺舒和静脉输注生理盐水联合使用，因此每次用药前需检查血清肌酐和尿蛋白水平。

　　推荐剂量

　　成人推荐剂量

　　诱导治疗：推荐剂量为5mg/kg(1小时内恒定速率静脉输注)，每周一次，连续两周。

　　维持治疗：从诱导治疗完成后两周开始，推荐剂量为5mg/kg(1小时内恒定速率静脉输注)，每两周一次。

　　HIV感染患者：应根据当地HIV感染管理建议，考虑暂停西多福韦的维持治疗。

　　老年人群推荐剂量

　　西多福韦用于治疗60岁以上患者巨细胞病毒疾病的安全性和有效性尚未确定。鉴于老年人肾小球功能常下降，用药前和用药期间应特别评估肾功能。

　　儿童推荐剂量

　　西多福韦对18岁以下儿童的安全性和有效性尚未确定，因此不建议用于该年龄段。

　　肾功能不全患者推荐剂量

　　肾功能不全(肌酐清除率≤55ml/min或≥2+蛋白尿)是西多福韦的禁忌症。

　　肝功能不全推荐剂量

　　西多福韦在肝病患者中的安全性和有效性尚未确定，因此应谨慎使用。

　　西多福韦的不良反应

　　肾毒性

　　在接受Cidofovir注射的135名患者中，有79名(维持剂量为每隔一周5毫克/千克)出现肾毒性，表现为2+蛋白尿、肌酐升高0.4毫克/dl或肌酐清除率下降55毫升/分钟。41名未接受CMV视网膜炎治疗的患者中有12人(29%)，以及74名接受治疗的患者中有19人(26%)因蛋白尿或血清肌酐升高而将维持剂量从5毫克/千克降至3毫克/千克。先前使用的全氟辛烷磺酸可能增加肾毒性风险，因此需密切监测。

　　中性粒细胞减少

　　临床试验中，在5毫克/千克的维持剂量下，24%的患者中性粒细胞绝对计数降低至500个细胞/mm³。39%的患者采用粒细胞集落刺激因子(GCSF)治疗。

　　眼压降低

　　在监测眼内压变化的患者中，24%的患者在5毫克/千克维持剂量下眼内压比基线降低50%。3例患者出现严重低张力(0~1毫米汞柱眼压)。先前患有糖尿病的患者可能增加眼压过低风险。

　　前葡萄膜炎/虹膜炎

　　临床试验和销售期间，接受西多福韦注射治疗的患者中有11%报告葡萄膜炎或虹膜炎。可考虑局部皮质类固醇治疗，无论是否伴有局部麻痹剂。治疗期间应监测葡萄膜炎/虹膜炎的征象和症状。

　　代谢性酸中毒

　　1%的患者报告诊断为芬科尼综合征，表现为肾近端肾小管功能的多重异常。16%的患者血清碳酸氢含量下降至16MEQ/L。已报告代谢性酸中毒与肝功能障碍和胰腺炎导致死亡的病例。

　　西多福韦的禁忌症

　　对血清肌酐>1.5毫克/dl、计算的肌酐清除率为每分钟55毫升、尿蛋白为100毫克/dl(相当于2+蛋白尿)的患者，禁止使用西多福韦注射剂。

　　接受有肾毒性潜力的药物的患者禁止使用西多福韦注射。这些药物必须在开始使用西多福韦前至少七天停止使用。

　　对西多福韦过敏的患者禁止使用。

　　对丙苯类或其他含磺胺药物有临床上严重过敏史的患者禁止使用。

　　禁止直接眼内注射西多福韦，因其与虹膜炎、眼张力减退和永久性视力损害有关。

　　西多福韦的注意事项

　　给药方式与输注：西多福韦仅供静脉输注，严禁眼内注射或局部给药。应选择血流丰富的静脉，确保药物快速稀释和分布。

　　适应症与安全性：仅用于成人艾滋病患者CMV视网膜炎的治疗，其他适应症的安全性和有效性未经验证。

　　肾功能与眼部监测：肾功能不全或血液透析患者需特别警惕肾毒性，密切监测肾功能。同时，关注眼部反应，特别是视力变化。

　　特殊人群慎用：糖尿病患者使用需谨慎，可能增加眼压过低风险。对生殖能力有影响，使用前应评估生育计划。

　　生活与活动注意：控制钠摄入，维持电解质平衡。避免在出现不良反应时驾驶或操作机器，以防意外发生。

　　潜在致癌性：西多福韦可能为潜在致癌物，使用前应权衡利弊，特别是对于有癌症病史或高风险患者。

　　西多福韦特殊人群用药

　　孕妇及哺乳期妇女

　　怀孕期间的女性不建议使用西多福韦，因其潜在风险未知。

　　目前尚不明确西多福韦或其代谢产物是否会通过母乳排出，但考虑到对婴儿可能存在的危害风险，建议在治疗期间停止母乳喂养。如需继续母乳喂养，应在医生指导下进行。

　　有生殖潜力的男性和女性

　　有生育潜力的妇女在使用西多福韦治疗期间及治疗后，必须采取有效的避孕措施。

　　男性患者在接受西多福韦治疗期间及治疗后3个月内应使用避孕套进行避孕。

　　老年患者

　　老年患者的肾小球功能下降，用药前和用药期间应仔细评估肾功能，并根据医生指导调整药物剂量或采取其他必要措施。

　　肝、肾损害患者

　　肝功能不全患者应在医生指导下谨慎使用西多福韦。

　　肾功能不全患者(特别是肌酐清除率≤55ml/min或伴有≥2+蛋白尿的患者)应禁止使用西多福韦。

　　西多福韦药物相互作用

　　与其他药物的代谢或肾小管排泄相互作用

　　西多福韦可能与多种药物存在相互作用，包括但不限于乙酰氨酚、阿替洛韦、血管紧张素转换酶抑制剂、氨基水杨酸、巴比妥酸酯、苯二氮卓类、丁胺、氯纤酸、甲氨曲酸、法莫替丁、速尿、非甾体类抗炎剂、茶碱和齐多夫定。在使用西多福韦时，应仔细评估这些药物的同时使用情况。

　　与肾毒性药物的相互作用

　　西多福韦应避免与具有肾毒性潜力的药物(如静脉注射的氨基糖苷类、两性霉素B、福卡奈、静脉注射的戊胺、万古霉素以及非甾体抗炎药)同时使用。这些肾毒性药物必须在开始使用西多福韦治疗前至少七天停止使用。

　　特定情况下的药物调整

　　在西多福韦输注当天，齐多夫定应暂时停止或减少50%，以减少潜在的相互作用风险。

　　西多福韦药物过量

　　目前尚不明确西多福韦药物过量的具体情况。

　　西多福韦药代动力学

　　西多福韦注射必须与丙苯类药物联合使用。以下描述了在不使用丙苯和使用丙苯情况下西多福韦的药动学特性。

　　对27例感染HIV的无症状CMV感染患者进行了西多福韦的药代动力学评价。在1(n=5)、3(n=10)、5(n=2)和10(n=8)毫克/千克的一次灌注后，证明了剂量无关的药代动力学。没有证据表明，在连续四周给药3毫克/千克/周而不服用丙苯的情况下，西多福韦会积累。在正常肾功能患者中，24小时内约80%至100%的西多福韦注射剂量在尿液中恢复不变。西多福韦的肾清除大于肌酐清除，提示肾小管分泌有助于清除西多福韦。

　　对12例有或无无症状CMV感染的艾滋病毒感染患者和10例复发性CMV视网膜炎患者进行了西多福韦注射丙苯的药代动力学评价。在一次注注3(n=12)、5(n=6)和7.5(n=4)毫克/千克后，观察到西多福韦(丙苯)注射后的剂量无关的药动学。在24小时内，大约70%至85%的西多福韦注射剂量和伴随的丙苯作为未改变的药物排出。在注射西多福韦时，用丙苯注射，西多福韦的肾清除量降低到与肌酐清除量一致的水平，提示丙多福韦能阻断西多福韦的活跃肾小管分泌。